聚焦美式医药矛盾 拜登“限制药价”晚做总比不做好

美国总统拜登日前再次呼吁参议院通过二千亿美元的支出法案，当中要项包括降低处方药价。新方案采取“药价封顶”，以及规定由政府跟药厂议价，虽然对压抑本已“贵得离谱”的药价可能只是微不足道，却反映出华府真正着手纠正相关问题。

“一款抗癌药在美国索价14,000美元，由同一药厂生产的同款药物，在法国只售6,000美元。”美国总统拜登就于周一就药价发表讲话，他指出美国的处方药价已经极其高昂，其提出的法案将有助降低药价，呼吁参议院尽快通过相关法案。

于11月已在众议院获得通过的《重建更好未来》法案（Build Back Better Act），包含了降低处方药价的计划，法案规定联邦政府从2025年起就“联邦医疗保险”（Medicare）的药价与药企进行议价；同时，从2023年起规定药价每年涨幅均不得超过通胀率，否则须向政府缴还差价，也即便“药价封顶”。这项措施预计在未来十年可为联邦政府节省1,280亿美元（约9,980亿港元）药品开支。根据该项法案，药企若果拒绝谈判，政府将针对相关药物的盈利开徵95%的惩罚性税项。

拜登呼吁参议员通过二千亿美元的支出法案，包括药价抑制法案。（AP）

受到Medicare保障的长者将会受惠，并有助他们使用价格较高的药品。至于药品售价不得高于通胀的规定（Inflation-cap），将适用于整个美国药品巿场，以及所有公、私营医保方案之上。相反若药厂违反这个加幅规定，额外收入将须以回扣方式归还政府。

这份法案将会于12月在参议院上表决，预料关于限制药价的部分将不会有重大调整。有分析指出，由于联邦政府的药价谈判只适用于推出巿场多年、并没有仿制药的药品，这项法案对于制药业影响有限，因为药企终归掌操为新药定价的大权。

*注解：美国是世上唯一一个没有全民基本医疗保障，同时容许国民没有任何医疗保险的发达国家。美国有私人和两种政府运作的医保计划，就是称为Medicare和Medicaid公营医保，只适用于长者、残疾人士、低收入人士。其他人只能透过购买私人保险，或是由雇主投保。

两大招数：“药价封顶”与“强制议价”

按照方案，美国卫生及公共服务部（HHS）将于2025年开始就十款药物跟药企议价，在随后每年递增药品数目，目标于2030年前有100种药品达成谈判价格。不过，议价只适用于Medicare药品名单上最常用的药品，须已投入巿场数年，兼且没有相应仿制药。比如，由美国药厂Regeneron研制、治疗黄斑病变的注射药物Eylea，便很可能列入首批议价药物名单。该药2019年Medicare的销售额便高达29亿美元（约226亿港元）。

此外，法案规定所有胰岛素产品都在在可谈判之列，Medicare及其他私人医保的投保人胰岛素疗程的每月自付金额将限制于35美元（约273港元）以内。

众议院九月于记者会上讲及药偎问题，列出Ｍedicare医保内七种药处方药开支（2014-2018年）已高达251亿美元。（Reuters）

各大药厂虽然口里反对，但今次“让步”或许颇为划算。Bernstein分析师Ronny Gal估计，药企的盈利将因此减少3-5%。“他们（药企）以一年的盈利增长，换取未来十年联邦立法层面都不再有新的打击措施。”

再者，药企为应对“加幅封顶”，未来在新药定价上必然会“更加进取”，变相推高新药售价。《华尔街日报》引述消息人士报道，制药业人士一直游说阻止国会推出更进取的药价方案，但愿意扩大可谈判的药物种类作为交换条件。根据众议院原先的方案，政府有权就最多250款昂贵药物压价，不论药物的新旧的创新程度。方案的最终版本，可议价药品只限推出多年的旧药，可算是双方互让一步。

议价方案到底有多大影响？

实际上，药费高昂长年困扰美国民众，新冠疫情在美国大爆发亦使医保及药价问题迅速升温。不论是共和党还是民主党选民，支持政府进行药价谈判的声音也越呈一面倒。

如今，民主党政府祭出数十年来最重锤的药品限价措施，可见连最讲究市场自由的美国，也开始冒其国内利益集团与游说势力之大不韪，力推干预措施。就算民主党党内有国会议员受到药厂的资金支持，但该党如今亦试图摆脱这些利益集团。

美国之声（VOA）报道，尽管可议价的药品为数不多，惟这些药品在Medicare病人每年药费开支占比却十分巨大。凯撒家庭基金会今年发表一项调查，指出2019年在Medicare（Part D）的十款最常用药物（包括三款治癌药、四款糖尿病、两款薄血药、一款类风湿关节炎疗程）已占总开支的16%，头50款更占总开支达80%。就以糖尿病为例，美国长者之中每三人就有一人患有糖尿病，“每月35美元”的封顶价对他们而言可谓相当重要。

药厂普遍反对限价及议价方案，认为有损日后新药研发。（Reuters）

为何美国处方药价这样贵？

在全球，很多国家都以统一的国家卫生保健系统（像英国NHS等）跟药厂议价，亦即是以中央采购方式压低药价，然而美国却非常分散。多数美国人的医保是由私营保险公司覆盖，只有65岁或以上长者才符合Medicare资格（由私营保险公司承保）。在2003年前，Medicare保障范围甚至不包括处方药，就算2003年后附加了覆盖处方药的Medicare Part D，惟保障仍不全面，受保人仍面临高昂账单。而高药价的一个关键原因是每间保险公司须与每间药厂单独议价，而非由政府集中采购压价。

以往很多分析都指出，药厂对美国巿场的药品定价远高于其他国家，就算是一模一样的药也差价甚远。

兰德公司（RAND）今年发表的一份比较全球处方药价报告，指出美国在处方药人均开支高于一众经合组织（OECD）国家。在分析美国巿面所有处方药价钱后，美国2018年药价是32个OECD成员国相加的256%。由原厂药（brand-name originator drugs）美国售价是其他OECD国家的344%，而美国巿面上的仿制药（Generic Drug）却较OECD国家便宜，只是该些国家平均售价的84%。

报告指出，每年美国在处方药的开支高达4570亿美元，就算已考虑到通胀计算，美国处方药开支已由2000至2017年都增加了76%；估计在未来十年，医疗开支的增速亦会快于其他地区。

美国处方药价冠绝一众OECD国家，当中以原厂药的价差尤大。（Reuters）

在鼓励研发与可负担药价之间平衡

“美国消费者正为在补贴全球的（医疗）研发。”华盛顿智库Commonwealth Fund卫生开支专家Lovisa Gustafsson说，不论有没有医保也好，美国病人也面临更高的医药成本分担。然而，美国作为医药研发最先进的国家，任何研究药物定价的学者都不会否认，压低处方药价必然对未来新药研发带来负面影响。

而且，正因美国巿场愿意支付更高的药价，愿意投资于药品研发的风投公司，基本上所有资金都投入到美国巿场。尤其是如今的药品开发模式已跟数十年前不同，不再由数间大型药企主导，现时多数药品都源自较小规模的生物科技初创，背后由风投公司支持，在药品研发成功后再由大药厂买下。情况就类似大药厂辉端伙拍德国mRNA技术公司BioNtech推出新冠疫苗。

熟识药品研发的西北大学凯洛格管理学院（Kellogg School of Management at Northwestern）教授Craig Garthwaite表示：“在今日的花费和明日的治疗之间，是我们真正要权衡轻重的。”据当局推算在方案推行后，未来首十年推出巿场的新药数目会减少0.5%，但在首30年会减少8%。有分析认为，新药数目减少的影响不大。

不论如何，拜登政府这次推出“药价封顶”与“强制议价”两大策略，已凸显出华府已不得不正视长年的高药价问题，在议价、限价、医疗补贴及公共采购等政府主导行为是有必要性，因为医疗乃是民生基本。政策至少必然可以减轻长者及其他病患者的荷包压力，同时减少政府开支，是否长远做到让美国人“有病可治”仍是言之过早。